982 227 559
farmaciacentrallugo@yahoo.es
C/San Pedro nº2 · C.P:27001 · Lugo
982 227 559
Iniciar Sesión
Iniciar Sesión
SOLICITUD DE FÓRMULA PARA PARTICULARES
DATOS DE LA FÓRMULA
Prescripción*
Intolerancias
Observaciones
Uso veterinario
No
Si
Cantidad*
Unidad
gramos
mililitros
unidades
Vía de administración*
Selecciona vía de administración
Posología
Subir receta* (documento / imagen)
DATOS DEL PACIENTE
Nombre*
Apellidos*
Año de nacimiento*
Debes indicar el DNI o la Tarjeta (mínimo uno de los dos campos es obligatorio)
DNI*
Tarjeta S.S*
Quiero registrarme
Contraseña*
Repite contraseña*
Subir imagen de perfil (jpg/png)
DATOS DEL MÉDICO
Nombre*
Apellidos*
Número de colegiado*
DATOS DE CONTACTO Y ENVÍO
Te avisaremos para que puedas pasar a recogerla por la farmacia
Teléfono / Móvil*
Correo*
*Acepto el
aviso legal
y las
políticas de privacidad
de la web.
*Acepto las
condiciones generales de contratación
.
Acepto el uso de mis datos para recibir comunicaciones comerciales que el responsable considere de mi interés.
SOLICITAR FÓRMULA
